Erziehungsberechtigter

Ein Erziehungsberechtigter

A Legal Guardian

Erziehungsberechtigter zu 2.

Guardian 2.

Unterschrift Patient/Erziehungsberechtigter

Signature of patient/guardian

beider Erziehungsberechtigter: (Achtung: Beide Namen notwendig)

both legal guardian: (Note: Both names necessary)